Dal Rapporto sulla Natalità in Campania 2011

Cedap Campania

Nati  per  tipo  di  parto

Il numero di parti da madri residenti in Campania nel 2011 è pari a 53.749; i tagli cesarei sono stati 32.782, pari al 61% dei parti. Il numero dei nati singoli da madri residenti è pari a 52.875; di questi 32.009 (60,5%) sono nati con il TC. La proporzione di TC varia da un minimo di 40.4% per la ASL di Avellino a un massimo di 67,4% per l’ASL Napoli 2 Nord. La proporzione di parti strumentali è maggiore nelle ASL di Avellino e Benevento, in cui la percentuale di tagli cesarei è minore.
Le ampie differenze che si evidenziano tra ASL sono piuttosto stabili nel tempo e in tutto il periodo (2007-2011) persistono differenze anche superiori al 50%. In particolare, nel quinquennio indicato, la proporzione di nati da TC si è ridotta da 43,6% a 37,8% nella provincia di Avellino, mentre è aumentata da 61,8% a 66,6% nella provincia di Caserta.

La stazionarietà del tasso di TC mostra che la dimensione e la gravità del problema restano invariate. Le differenze rilevate tra le ASL in relazione alla proporzione di TC sono molto ampie e non sono riferibili solo alle differenze esistenti nei vari ambiti territoriali riguardo al tipo e alle dimensioni delle strutture e alle caratteristiche della popolazione assistita. Numerose ricerche hanno dimostrato, infatti, che l’eccesso di TC è legato alla scelta degli operatori di intervenire chirurgicamente anche in gestanti che non evidenziano problemi clinici, nelle quali l’intervento chirurgico può rappresentare un rischio aggiuntivo non giustificabile.
Il ministero della salute ha segnalato periodicamente la necessità di intervenire sul fenomeno dell’eccessiva proporzione di TC e, recentemente ha ribadito queste indicazioni, che sono state recepite dagli organismi regionali e inserite in un vari provvedimenti normativi miranti a ridurre il ricorso al TC e a supportare il parto fisiologico.


Alcuni dati:

Stranieri

Gli stranieri rappresentano l’8% della popolazione residente in Italia. Gli stranieri residenti in Campania sono 176.000, pari al 3% del totale.
I nati in Italia nel 2011 da madri straniere sono il 18%; in Campania i nati da madre straniera sono 3.125, pari al 5,5% del totale di nati in regione.
In Italia si è osservato un progressivo decremento del tasso di fecondità fino agli ultimi tre anni quando ha cominciato a crescere in proporzione al numero di donne immigrate arrivate nelle nostre regioni. I nati da almeno un genitore straniero sono 79.587, il 14,3% dei nati in Italia e compensano quasi per intero il saldo naturale negativo della popolazione italiana.
Il TFT delle immigrate è più alto nelle regioni del Nord (2,27 figli per donna), più basso al Sud.
In Campania il TFT delle cittadine immigrate è 1,7 figli per donna e ciò spiega, oltre al fatto che il Sud in generale e la Campania in particolare non sono in grado di accogliere e dare stabilità a un maggior numero di migranti, il basso contributo delle straniere al bilancio riproduttivo della Campania.
Per il prossimi anni, in considerazione di fattori contingenti, congiuntura economica sfavorevole in Italia e cambiamenti socio-politici nei paesi con attuale forte pressione migratoria, è difficile stabilire in quale misura le immigrate possano mutare il quadro demografico italiano, anche perché da qualche anno constatiamo che esse tendono ad assumere comportamenti riproduttivi analoghi a quelli del paese ospitante, come si evince dal calo della fecondità (da 2,31 a 2,04) e dallo spostamento in avanti dell’età materna al parto (da 27,9 a 28,6 anni) osservato nel biennio 2009-2011 per le immigrate. (pagg.17-18)

Dai dati CedAP si rileva che nel 2011 i nati in Campania da madri straniere, provenienti da paesi a forte pressione migratoria sono 3.125, il 5,5% dei nati in Campania, quelli da donne provenienti da paesi a sviluppo avanzato sono 162 e non sono inclusi nelle analisi dei CedAP. Il 56,9% delle partorienti proviene da nazioni del continente europeo: tale percentuale è in progressivo aumento in particolare per l’apporto delle rumene (25% del totale), mentre è stabile, (11,7%), quella delle madri provenienti dall’Africa.
Il numero assoluto di madri è superiore a quello di padri per ogni nazionalità di provenienza. Nel 60,4% dei casi i nati hanno entrambi i genitori con la cittadinanza straniera, nel 32,9% la madre è immigrata e il padre italiano e nel 6,7% la madre è italiana e il padre immigrato. Ha un partner italiano il 40% delle immigrate da paesi europei, mentre molto più basse sono queste percentuali per le africane (13,7%), le asiatiche (14,1%). Solo una minoranza di madri italiane (168, pari allo 0,35%) ha un partner proveniente da paesi a forte pressione migratoria.
La distribuzione percentuale per gruppi di età riportata dall’Istat evidenzia maggiori proporzioni di donne giovani tra le immigrate: le età più rappresentate sono tra 20 e 49 anni. L’analisi dei CedAP relativa ai nati da immigrate mostra che l’età media al parto è 31,9 anni per i padri e 28,5 per le madri. Una differenza di età superiore a 10 anni tra padre e madre si riscontra in 387 su 2.591 (14,9%) nati da coppie in cui almeno uno dei genitori è immigrato. Tale evenienza è più frequente quando il padre è italiano e la madre immigrata (223 su 387 casi), meno frequente in caso contrario (13 su387 casi), e si verifica in 151 casi su 387 se ambedue i genitori sono immigrati.
Il TFT delle donne immigrate in Campania è l’1,70% contro 1,41 delle donne campane e le nascite riguardano nel 75,5% dei casi donne di 20-34 anni. Rispetto alle italiane, per le immigrate le nascite da adolescenti sono circa il doppio e sono meno frequenti le nascite da ultratrentaquattrenni. Le madri immigrate in Campania non sono coniugate nel 38,8% dei casi contro il 12,7% delle madri campane e hanno un livello di istruzione medio-basso nel 56,6% dei casi, contro il 37,7% delle donne campane.
Alcuni indicatori dell’assistenza alla gravidanza e al parto evidenziano differenze significative tra immigrate e campane: tra le donne immigrate sono maggiori le percentuali di inizio tardivo delle cure, 23,5% contro 10,5% delle italiane e il numero medio di ecografie è inferiore a quello delle italiane, 5,2 contro il 6,1. Riguardo alla tipologia della struttura di assistenza al parto, i figli delle immigrate rappresentano il 7,4% del totale nelle strutture pubbliche, il 3,4% nelle private. La quota di donne immigrate che partoriscono in strutture pubbliche è pari al 72,1%, mentre il tasso di tagli cesarei è per le immigrate del 40,8% contro il 61,5% delle italiane. Le immigrate hanno più frequentemente un figlio unico (primo ordine di nascita 51,6% contro 50,5% delle italiane), un rischio maggiore di partorire neonati pretermine (5,9% contro 4,9% delle italiane), di basso peso (6,8% contro 5,4%) mentre è identico il tasso di natimortalità (0,3%); il tasso di gemellarità è pari al 2,0% per le immigrate contro il 3,3% per le italiane.

In Italia gli stranieri residenti al 1-1-2011 ammontano a 4.000.563 con un incremento di 328 mila unità in un anno. Essi rappresentano il 7,5% del totale dei residenti e la loro distribuzione percentuale, 57% al Nord, 25% al Centro, 18% nel Mezzogiorno, rispecchia la differente possibilità di trovare lavoro nelle tre aree e di stabilizzarsi in esse. La Campania è la regione del Mezzogiorno che accoglie la quota più consistente di immigrati, circa la metà di quelli presenti nel Sud Italia. Al 1-1-2011 sono residenti in Campania 164.268 stranieri, ma con stime al 1-1-2012 di 176.000. a tale data rappresentano il 2,8% della popolazione residente, ma si registra un incremento globale del flusso pari al 10% ed ancora superiore per le femmine (11%), che sono il 58% degli stranieri residenti in Campania.
La comunità Ucraina è la più numerosa con 37.391 presenze (22,8%), segue la Romania con 29.265 (17,8%) presenze e il Marocco con 13.377 (8,14%). Dei 164.268 stranieri, la quota più alta, 46%, risiede nella provincia di Napoli, dove esistono maggiori possibilità lavorative nei settori del commercio e dei servizi, seguita da quelle di Salerno (23%), Caserta (20%), Avellino (2,6%) e Benevento (2,1%).
Rispetto ad altre aree italiane gli immigrati in Campania si caratterizzano per un’età media più alta (il 38% ha più di 40 anni e il 16% meno di 18) e per la prevalenza di donne provenienti in maggioranza dall’Europa orientale, attirate da un’offerta lavorativa prevalentemente nel campo dell’assistenza familiare.
Si conferma l’aumento della proporzione di nati da ambedue i genitori immigrati che è passata nel quinquennio 2007-2011 da 56,8% al 60,4%, a riprova di una più frequente stabilizzazione delle coppie immigrate anche in Campania.
Le donne immigrate non riescono a fruire di un’assistenza sanitaria adeguata per vari motivi, che vanno dalla difficoltà di accesso ai servizi, la cui disponibilità non sempre tiene conto della possibilità delle lavoratrici di assentarsi dal lavoro, ai problemi di comunicazione, alla carenza della rete familiare. Le immigrate, nonostante la più giovane età, si configurano come un gruppo sociale più vulnerabile delle donne campane, con bisogni di salute concentrati nella sfera riproduttiva, come testimoniano i peggiori esiti delle gravidanze: eccesso di nati morti, di nati pretermine e di nati con basso peso (LBW). Le branche specialistiche più richieste negli ambulatori dedicati dell’ASL di Napoli1 Centro sono la pediatria e l’ostetricia e ginecologia e tra immigrate il numero di ricoveri per cause ostetriche è triplo rispetto alle italiane. Il ricordo all’IVG delle straniere si è stabilizzato negli ultimi tre anni su valori pari a 4 volte quello delle italiane, corrisponde al 34, 2% del dato nazionale e incide soprattutto sui tassi delle regioni settentrionali dove sono più numerose le straniere.
Tuttavia, l’offerta assistenziale per gli immigrati sta migliorando ed è fruibile anche dagli stranieri temporaneamente presenti nelle strutture sanitarie pubbliche e negli ambulatori dei Distretti Sanitari delle ASL ad essi dedicati.
Il Dipartimento Materno-Infantile, Area Donne, e il Servizio Attività Socio-Sanitarie Cittadini Immigrati della ASL Napoli 1 Centro pubblicizzano diffusamente l’offerta di salute agli immigrati sul territorio cittadino; il servizio di diagnosi precoce dei tumori della sfera genitale femminile è esteso a tutte le immigrate, residenti e non residenti nel capoluogo regionale. (pagg. 20-21-22)

Campania

Rispetto al dato nazionale e alle altre Regioni Italiane la Campania, in ragione dei maggiori tassi di natalità relativi agli anni 70/80, conta una maggiore quota di donne in età feconda, un tasso di natalità più elevato e un basso indice di vecchiaia.
Nel 2011 la Campania, con 1,43 figli per donna, è l’unica regione meridionale con un TFT (Tasso di Fecondità Totale) superiore alla media nazionale, peraltro non influenzato dall’esiguo numero di straniere residenti, il cui contributo alla fecondità regionale è dell’1%, contro percentuali che vanno dal 10 al 23% nel Centro- Nord.
Tra le province campane il tasso di natalità è più alto nelle province di Napoli (10,6%) e Caserta (10,4%) e si associa a un’età media al parto di 30,5- 30,9 anni.
In conclusione si registra in Campania una progressiva diminuzione del numero di nati, sceso in un anno di 1.692 unità. (pag.17)


Strutture
I nati da madri residenti in Regione Campania, compresi i nati morti, sono 55.101, i nati da madri non residenti sono 1.848, pari al 3,2% del totale, valore stabile rispetto al 2010 (rispettivamente 55.469 residenti e 1.777 non residenti); i CedAP in cui manca ogni indicazione relativa alla residenza materna sono 670.

Non sono pervenuti CedAP relativi a donne residenti in Campania che hanno partorito in altre regioni; il 70,6% delle madri non residenti sono nate in Campania e ritornate per il parto nel luogo di origine; i nati da madri residenti al Nord Italia sono 612 (33,6%), 744 quelli da residenti al Centro (40,3%), 483 quelli da residenti nel Mezzogiorno (26,1%).
In Campania il 70% delle nascite avviene nelle strutture appartenenti alle ASL di residenza materna. La percentuale di madri assistite nell’ASL di residenza è molto variabile e pari al 87,3% per l’ASL di Napoli 1 Centro, al 85,7% per l’ASL di Salerno, al80,8% per l’ASL di Benevento, al 80,6% per l’ASL di Avellino, al 76,3% per l’ASL di Casera, al 65,4% per l’ASL di Napoli 3 Sud ed al 35,5% per l’ASL Napoli 2 Nord. I parti del 50% delle madre residenti nella ASL Napoli 2 Nord e del 21,3% delle residenti nella ASL Napoli 3 Sud avvengono in strutture dell’ASL Naspoli1 Centro. Infatti, nell’ASL Napoli 1 Centro il numero dei parti di madri residenti in altre ASL 89.413 pari al 51% del totale) è pari a quello delle residenti nella stessa ASL; nell’ASL Napoli 1 Centro è consistente anche il numero di parti di donne residenti nell’ASL di Caserta 81.448, pari al 14,1% dei residenti nell’ASL di Caserta).
Rispetto agli ultimi quattro anni permane invariato il dato riguardante la migrazione di un numero molto alto di partorienti dalla provincia di Napoli e di Caserta verso il capoluogo regionale, in cui vi sono molti centri nascita pubblici e privati. Tale fenomeno è costante nel tempo ed è, in parte, legato alla concentrazione di punti nascita in grado di assistere gravidanze e neonati patologici. Tuttavia nella città di Napoli sono numerosi anche i punti nascita di piccole e medie dimensioni, cui si rivolgono molte gestanti per le quali la scelta del luogo del parto è legata soprattutto alla presenza del ginecologo di fiducia. In Campania, infatti, la maggioranza delle gravide è assistite privatamente e ciò può rappresentare un problema per le gestanti, che sono disposte a partorire in strutture distanti dal proprio domicilio per essere seguite dal proprio ginecologo.
La frammentazione dei punti nascita nel territorio campano evidenzia l’urgenza di una razionalizzazione della rete di assistenza perinatale, soprattutto nell’area napoletana e la necessità di attuare percorsi assistenziali per l’assistenza alla gravidanza ed al parto puntando su un’efficace rete ospedale-territorio.
In Campania, sono attivi 73 centri nascita, 41 pubblici e 32 privati, di cui 30 convenzionati con il Sistema Sanitario Nazionale, il confronto con le Schede di Dimissione Ospedaliera (SDO) evidenzia che, rispetto alla registrazione dei parti effettuata mediante le SDO, quella effettuata con i CedAP comprende anche le due strutture non convenzionate che non sono tenute a inviare le SDO.
I neonati assistiti nelle strutture pubbliche sono 30.758 (53,4%), quelli assistiti nelle Case di Cura private 26.861 (46,6%). La distribuzione delle Case di Cura private sul territorio regionale da sempre non risulta omogenea: nella ASL di Benevento non vi sono centri nascita privati, mentre il numero dei punti nascita privati è maggiore dei pubblici nell’ASL Napoli 3 Sud. Nelle ASL di Avellino e Napoli 3 Sud la maggior parte dei nati viene alla luce in strutture private. Le strutture con meno di 500 nati per anno sono quasi un terzo del totale (21 su 73), sono più numerose tra quelle pubbliche ed assistono l’11,2% del totale dei nati; quelle con un numero di nati per anno uguale o superiore a 1.500 sono 4 ed assistono il 14,6% di tutti i nati.
Le strutture pubbliche e private si differenziano per le caratteristiche della popolazione assistita. Nelle strutture pubbliche la proporzione di gemelli, di nati di peso molto basso e di pretermine è più elevata che in quelle private (rispettivamente 3,8%, 1,5% e 3,3%, contro 2,8%, 0,3% e 0,9%), mentre nelle strutture pubbliche è minore la proporzione di nati in presentazione podalica (2,7% contro 3,4%). Come già evidenziato, i due tipi di strutture si differenziano anche rispetto alle caratteristiche materne: nelle strutture pubbliche la proporzione di donne immigrate è doppia ed è maggiore anche la frequenza di madri con scolarità inferiore o uguale a 8 anni, di età superiore a 34 anni e di madri nubili. La proporzione di nati da TC è nettamente superiore nei centri nascita privati ed è pari al 71,1% contro il 51,1% delle strutture pubbliche. Nel periodo tra il 2002 e il 2011 la quota di TC nei punti nascita privati, ha presentato un incremento dell’11,3%, passando dal 65,3% al 72,7%, mentre in quelli pubblici l’incremento è stato pari al 4,7%, passando dal 49,3% al 51,6%.

Da anni si ribadisce la necessità in Regione Campania di razionalizzare la distribuzione e le dimensioni dei Punti Nascita, come previsto dai documenti tecnici regionali per la ristrutturazione e riqualificazione della rete ospedaliera . Nel periodo 2006-2011 hanno cessato l’attività 14 centri nascita ma, attualmente, operano ancora 21 strutture con meno di 500 nati per anno. D’altra parte, i centri nascita che assistono un numero di nati pari o superiore a1.500 per anno sono solo 4, e soltanto 3 di questi hanno il ruolo di centri di riferimento per le gravidanze ad alto rischio. Gli altri centri nascita dotati di reparti di TIN hanno dimensioni inferiori e quattro di questi assistono meno di 1000 partorienti per anno. In alcune regioni italiane è già in atto una ristrutturazione della rete ospedaliera in direzione di una razionalizzazione dell’offerta. Le strutture con numero di nati pari o superiori a 1.500 per anno sono più numerose in Emilia Romagna e in Lazio che in Campania e la dimensione di queste strutture, intesa come numero medio di neonati assistiti per anno, è nettamente maggiore in queste regioni (rispettivamente 2.609 e 2.605 contro 2.106).
Inoltre, in Emilia Romagna e in Lazio circa il 60% dei nati è stato assistito in queste grandi strutture, mentre in Campania solo il 14,6% nasce nelle strutture di maggiori dimensioni.
Il modello di rete delle strutture perinatali previsto dal Piano Ospedaliero della Campania fa riferimento a tre livelli di cure, ma i dati disponibili non ci permettono di suddividere le strutture in base a questi livelli. È stato, quindi, effettuato un confronto tra i centri nascita che dispongono di posti letto di Terapia Intensiva Neonatale, cui afferisce una popolazione selezionata per un maggior livello di rischio materno-fetale e quelli che non possono fornire cure intensive ai neonati. La proporzione di TC è nettamente più elevata in queste ultime e ciò indica la necessità di sorvegliare in particolare il ricorso al TC nei parti a basso rischio.
La notevole disponibilità di centri nascita privati è caratteristico dell’assistenza perinatale in Campania: si tratta della regione in cui le strutture private, convenzionate e non convenzionate, sono più numerose, in quanto rappresentano il 43,8% del totale delle strutture ed assistono il 46,6% dei nati, mentre a livello nazionale sono il 12,1% del totale ed assistono il 18,6% dei neonati (CedAP, dati nazionali 2009). La proporzione di TC nei centri nascita privati è superiore di 21 punti percentuali rispetto a quelli pubblici: tale dato è costante nel tempo e non è riferibile alla differenza tra le popolazioni di gravide e di neonati nelle casistiche cliniche. Infatti, la differenza tra la proporzione di TC rilevata nelle Case di Cura e negli Ospedali aumenta se si prendono in considerazione solo le gestanti a basso rischio di taglio cesareo, cioè quelle a termine con feto singolo in presentazione di vertice senza precedenti anamnestici di parto cesareo: la proporzione di TC in queste gestanti a basso rischio nelle Case di Cura è pari al 58%, negli Ospedali è pari al 34,5%. Ciò evidenzia che l’eccesso di TC riguarda in particolare le strutture private e le gravidanze a basso rischio, rispetto alle quali le scelte di professionisti non sono in linea con i protocolli e le linee guida elaborati a livello locale, nazionale ed internazionale. (da pag. 46 a 50)

La proporzione di parti con TC è nettamente maggiore nelle strutture private rispetto a quelle pubbliche e, nell’ambito di ciascun gruppo, è maggiore nelle strutture in cui i parti per anno sono meno numerosi; inoltre, la differenza nella percentuale di TC tra strutture pubbliche e private si riduce in quelle in cui nascono oltre i 1500 nati per anno.
I centri nascita che dispongono di posti letto di TIN in Campania sono 15: 5 di questi sono nella città di Napoli, 1 nella provincia di Napoli (nell’ASL Napoli 2 Nord), 2 nella provincia di Caserta, nella provincia di Avellino, 2 nella provincia di Benevento, 3 nella provincia di Salerno. Inoltre, presso le Aziende Ospedaliere Santobono- Pausilipon e Monaldi sono attivi altri 2 reparti di Tin, che non sono elencati perché non hanno un reparto di maternità e ricoverano solo neonati trasferiti da altre strutture.
I nati di peso inferiore a 1.500 grammi si concentrano nei centri nascita in cui sono disponibili posti letto di TIN. Questa tendenza negli ultimi anni ha mostrato un incremento, in quanto la proporzione di neonati molto piccoli che vengono alla luce in strutture pubbliche e private che non sono in grado di assisterli si è ridotta dal 15% del 2006 al 10,9% del 2011.

Dal 2000 al 2011 le nascite in Campania si sono ridotte del 16,8% passando da 67.963 a 56.529 (dati Istat); i punti nascita nello stesso periodo si sono ridotti del 18,8%, passando da 90 a73; pertanto, in particolare negli ultimi due anni, si è cercato di affrontare il problema dell’eccessivo frazionamento dei punti nascita, che, tuttavia, caratterizza ancora l’assistenza perinatale nella nostra regione. Il confronto con i dati nazionali e con quelli dell’Emilia Romagna e del Lazio, che stanno attuando un programma di regionalizzazione dell’assistenza perinatale, evidenzia che il numero medio di nati per punto nascita della Campania è nettamente inferiore, sia rispetto al dato nazionale che a quelli regionali.
La Campania, con la Sicilia, è la regione italiana in cui il numero medio di nati per struttura è più basso. Un eccesso di punti nascita di dimensioni piccole (500-1000 nati per anno) e molto piccole (< 500 nati per anno) implica un incremento dei problemi di organico, di organizzazione e di coordinamento. Questi problemi sono, inoltre, accentuati dalla carenza di un’effettiva suddivisione delle strutture perinatali secondo il livello di cura erogato, e dai problemi di integrazione e collegamento tra i vari livelli di cura e tra questi e le strutture territoriali.
Per quanto riguarda le cure intensive neonatali, è stato ripetutamente segnalato che il numero dei posti letto per cure intensive e sub-intensive è insufficiente, anche se risultano attivi 17 reparti che dispongono di posti letto di TIN. Alcuno di questi reparti hanno dimensioni inadeguate: 11 su 15 operano in collegamento con reparti ostetrici in cui nascono meno di 1.500 neonati per anno, altri non sono in grado di assistere tutti i nati delle gestanti a rischio che vi afferiscono. Le TIN delle Aziende Sanitarie Monaldi e Santobono, che sono centri di riferimento regionale per l’assistenza ai neonati con problemi cardiologici, cardiochirurgici e chirurgici, non dispongono di un reparto di maternità ove assistere le gestanti alle quali è stata fatta diagnosi prenatale di tali patologie. Queste carenze spiegano perché è ancora frequente il trasferimento di neonati patologici, talora da centri di terzo livello ad altri centri di livello analogo, anche nel caso sia stata effettuata una corretta diagnosi prenatale e le gestanti a rischio siano state correttamente indirizzate verso strutture di terzo livello.
L’assistenza privata mostra aspetti positivi e negativi: alcune strutture sono centri di nascita di III livello (Ospedale Villa Betania, Casa di Cura Malzoni di Avellino) e hanno un ruolo centrale nell’assistenza perinatale per la numerosità dei nati, la disponibilità di posti letto di cure intensive neonatali e una proporzione di TC inferiore alla media delle province in cui operano. All’opposto la maggioranza delle strutture private mostra di non tenere alcun conto delle indicazioni nazionali e regionali sulla necessità di ridurre il tasso di TC, che è uno dei principali indicatori di salute per valutare l’appropriatezza e l’efficacia delle cure perinatali.