Tanti, troppi tagli cesarei in Italia

di Serena Donati - Istituto Superiore di Sanità

Il taglio cesareo o, per meglio dire, l’epidemia di cesarei in Italia è un argomento di grande attualità e rappresenta, ancora una volta, come già in passato, uno dei temi principali dell’ultimo Piano Sanitario Nazionale 2011-2013 e dell’accodo Stato- Regioni sul cosiddetto “percorso nascita”.

Serena Donati ci fornisce un quadro dell’epidemiologia del TC, avendo come sfondo di riferimento generale i rapporti tra salute della donna, appropriatezza degli interventi e medicalizzazione della nascita. Serena Donati è specialista in ginecologia e ostetricia e ricercatrice presso il reparto Salute della donna e dell’età evolutiva del Centro Nazionale di Epidemiologia, Sorveglianza e Promozione della Salute dell’Istituto Superiore di Sanità, e si occupa da sempre di salute della donna. È autrice di oltre 70 pubblicazioni su riviste nazionali e internazionali e fa parte di numerose commissioni nazionali sulla salute sessuale e riproduttiva.

 

[…] In Italia parte dell’assistenza perinatale è caratterizzata da un’imponente attività di screening volta a identificare patologie in donne apparentemente sane. Tuttavia solo poche di queste attività rispondono ai criteri per l’impiego di un test di screening. Molte di esse non sono state sottoposte a valutazioni rigorose prima di essere adottate nella pratica clinica: basti pensare al largo impiego degli ultrasuoni in gravidanza e al monitoraggio elettronico fetale.

Al contrario, come sosteneva Enkin nel 1996, ogni aspetto dell’assistenza sanitaria dovrebbe essere sottoposto a valutazioni di efficacia e di costo-efficacia, specialmente nell’assistenza ostetrica dove le donne, che sono sane e al massimo della loro potenza creativa, si rivolgono ai professionisti sanitari con l’opinione iatrogena che l’assistenza medica possa ulteriormente migliorare gli eccellenti risultati che la natura già assicura loro. L’appropriatezza è un concetto che integra efficacia, efficienza e opportunità degli interventi sanitari, sia dal punto di vista clinico che organizzativo; in quanto tale essa ha ricadute sulla salute della popolazione e sulla sostenibilità economica di un sistema sanitario pubblico universale. Vorrei pertanto che l’appropriatezza fungesse da riferimento per le riflessioni che seguono.

L’eccesso di medicalizzazione che caratterizza l’assistenza al percorso nascita nel nostro Paese, oltre a compromettere l’appropriatezza clinica, causa un aumento ingiustificato dei costi e, non ultimo per importanza, promuove un effetto di dipendenza e di perdita di controllo nei processi decisionali da parte delle donne. Personalmente ritengo che la promozione di processi di empowerment, in grado di valorizzare le competenze delle donne riguardo alla nascita e di limitare l’asimmetria di informazione e conoscenza rispetto ai professionisti sanitari, possa giocare un ruolo fondamentale nella garanzia di appropriatezza.

Prima di passare in rassegna gli interessanti dati relativi all’epidemiologia del taglio cesareo (TC) disponibili nel nostro Paese, penso sia opportuno sottolineare che il vertiginoso aumento di tale pratica chirurgica rappresenta solo la punta di un iceberg la cui grande parte sommersa riguarda l’eccesso di medicalizzazione nell’assistenza all’intero percorso nascita. Approcci settoriali che non siano in grado di governare l’intero processo in maniera olistica, dall’assistenza prenatale a quella post-natale passando per la nascita, non potranno, a mio avviso, produrre alcun miglioramento negli esiti di salute delle donne e dei neonati.

 

Epidemiologia

Negli ultimi 30-40 anni, in molti Paesi europei ed extra-europei, si è osservato un aumento della proporzione di TC con frequenze variabili che si collocano mediamente intorno al 25%. I tassi di incremento e la cronologia degli eventi presentano notevole variabilità da Paese a paese.

Negli anni ‘70, la gran parte dei Pesi socialmente avanzati registrava percentuali molto contenute di TC, pari a circa il 5% del totale dei parti. […] Nel 2007 in Europa, solo due Paesi hanno superato il 30% di cesarei: il Portogallo (31%) e l’Italia (38%).

Il nostro Paese detiene quindi il primato europeo, con una percentuale di TC salita dall’11% nel 1980 al 28% nel 1996 e al 38% nel 2008, ma anche con importanti differenze per area geografica.

Infatti, tutte le regioni meridionali presentano valori nettamente al di sopra della media nazionale (60% nel 2008 in Campania) mentre alcune regioni del Nord si collocano, nello stesso anno, notevolmente al di sotto della media nazionale (24% nel Friuli- Venezia Giulia e in Toscana). Se si analizza il trend temporale dal 2005 al 2008 si rileva una stabilità nel Nord (29%) e nel Centro (35%) a fronte di un lieve aumento al Sud del Paese (dal 51 al 52%). Il forte gradiente Nord-Sud rimane tuttavia stabile.

La variabilità nella proporzione di TC risulta associata anche alla tipologia del centro nascita (pubblico vs privato) e al suo volume di attività (numero di parti per anno). Nonostante i casi di maggiore complessità clinica tendano a concentrarsi nei punti nascita pubblici di terzo livello, in Italia si registra una maggiore frequenza di TC nei centri nascita privati (61% nelle case di cura private accreditate e 75% in quelle non accreditate) rispetto a quelli pubblici (35%). La percentuale di TC decresce inoltre all’aumentare del volume di attività del centro nascita, espresso in numero di parti annui. Nonostante la proposizione di cesarei sia aumentata nel tempo in tutte le tipologie di strutture, essa ha raggiunto il 50% del totale delle nascite in quelle con meno di 500 parti e il 34% in quelle con oltre 2500 parti annui, che sono le uniche in cui è stato registrato un lieve decremento nel tempo. È interessante notare come il Sud del Paese, che registra la maggiore proposizione di TC, detenga la più alta proporzione di assistenza privata sia in gravidanza sia al parto, e la maggiore percentuale di parti avviene in strutture che assistono pochi parti annui. Per esempio in Basilicata, Molise, Calabria e Sicilia oltre il 40% dei parti avviene in centri nascita con meno di 500 parti annui. Al contrario, in molte regioni del Nord come l’Emilia Romagna, il Friuli Venezia Giulia, il Veneto e la Lombardia la proporzione di nati in centri nascita con meno di 500 parti annui è inferiore al 20%.

 

Il parto cesareo primario

Un interessante lavoro realizzato nell’ambito del Programma Nazionale Esiti del Ministero della Salute ha preso in esame, quale indicatore di esito, il parto cesareo primario definito come “parto cesareo in donne che non hanno subito un precedente cesareo”. La proporzione nazionale di cesarei primari calcolata attraverso le SDO del 2008, aggiustata per fattori di rischio di TC della donna e per flusso di attività dei centri nascita, è pari al 29%. La distribuzione tra regioni conferma il gradiente Nord-Sud rilevato per il TC totali, ma presenta alcune diversità. Nonostante le regioni più virtuose rimangano concentrate al Nord, con Friuli Venezia Giulia, Alto Adige e Trentino con proporzioni aggiustate di cesarei primari inferiori al 16%, la Liguria presenta una proporzione pari al 35%, analoga a quelle registrate nel Sud dove la regione con la situazione più critica è l’Abruzzo con il 40% mentre la Campania riporta il 36%.

I confronti tra centri nascita e Asl di residenza delle donne hanno permesso di rilevare un’eterogeneità maggiore di quella osservata tra regioni. Questo dato permette di comprendere come il fenomeno dell’eccesso di TC risenta prioritariamente delle caratteristiche organizzative e professionali dei singoli centri nascita, e non sempre sia in relazione diretta con le politiche regionali. Tant’è che tra i 20 centri nascita con le migliori proporzioni aggiustate di cesarei primari, per la gran parte appartenenti alle regioni del Nord, troviamo in seconda e terza posizione due ospedali della Campania che, come è tristemente noto, presenta un dato complessivo molto critico. Va inoltre segnalato come nella maggior parte delle ASL del Nord e in alcune del Centro, che presentano proporzioni contenute di TC primari, anche gli altri indicatori di salute riproduttiva delle donne e dei neonati mostrano valori molto buoni.

Anche la cittadinanza della madre comporta una diversa frequenza di ricorso al cesareo. A livello nazionale la percentuale di TC è pari al 40% nelle donne italiane e al 28% in quelle straniere che partoriscono nelle stesse strutture sanitarie. Le donne di cittadinanza non italiana sembrano protette dall’eccesso di TC non solo in conseguenza della più giovane età (età media 28 anni per le straniere e 32 anni per le italiane), ma anche grazie alla maggiore appropriatezza offerta dall’assistenza dei servizi pubblici. Dalle indagini nazionali ISS risulta infatti che le donne straniere si rivolgono per l’assistenza in gravidanza prevalentemente ai consultori familiari e ai servizi pubblici mentre circa il 75% delle donne italiane preferisce affidarsi a un ginecologo privato, che quindi sembra rappresentare un fattore di rischio indipendente per l’eccesso di medicalizzazione dell’assistenza alla gravidanza e al parto.

 

Indicazioni ed esiti

Anche l’aumento di TC registrato all’aumentare dell’età materna non è interamente spiegabile in base a motivazioni cliniche. La maggiore frequenza di madri che partoriscono oltre i 35 anni di età e/o che ricorrono alle tecniche di riproduzione assistita sembra aver  inspiegabilmente autorizzato la traduzione degli odiosi concetti di “primipara attempata” e di “figlio prezioso” in indicazioni cliniche al TC.

Entrando nel merito delle indicazioni, nel 2008 la più frequente diagnosi principale per TC riportata nelle SDO è il “pregresso parto cesareo” che pur non rappresentando né una patologia né un’indicazione elettiva al TC, copre il 26% del totale delle diagnosi. Le più recenti revisioni delle prove di efficacia e, dal luglio 2010, anche l’American College of Gynecologists and Obstetrcians raccomandano il parto vaginale dopo un pregresso TC, procedura che in letteratura presenta un tasso di successo pari al 60-80%.

Tuttavia, l’ultimo rapporto Cedap riferito ai dati raccolti nel 2008 registra, a livello nazionale, una percentuale pari al 10% di parti spontanei in donne già cesarizzate. Tale pratica è inoltre quasi esclusivo patrimonio dei punti nascita pubblici e prevalentemente di quelli del Nord. […]

Alla luce di questi dati sembra legittimo ipotizzare che, oltre ai cesarei per i quali esiste un’indicazione clinica, nel nostro Paese si pratichi un numero di TC non riconducibile né alle caratteristiche della popolazione, né alla diversa frequenza di indicazioni mediche per problemi materni o fetali. Le ampie variazioni registrate sembrano piuttosto secondarie a motivazioni non cliniche, quali carenze strutturali e organizzative dei centri nascita, aspetti culturali che assimilano il TC a una modalità elettiva di parto, la paura dei contenziosi medico-legali che, insieme a una progressiva ridotta competenza del personale sanitario nel gestire la fisiologia della gravidanza e del parto, promuove il cesareo come prativa difensiva.

Va tuttavia sottolineato che l’utilizzo inappropriato di una pratica assistenziale di provata efficacia quale il cesareo non si associa necessariamente a migliori esiti perinatali per le donne e per i bambini. Infatti, molte regioni con un tasso medio di cesarei più basso della media nazionale presentano minore mortalità e morbosità materna e neonatale rispetto a regioni con alto tasso di cesarei. […]

 

Le soluzioni possibili

Sulla base di tali considerazioni, appare necessario promuovere interventi di sanità pubblica finalizzati al contenimento del fenomeno e alla diffusione di pratiche cliniche appropriate. La complessità del fenomeno considerato richiede una strategia molteplice di intervento, in grado di coniugare misure di programmazione sanitaria finalizzate all’incentivazione delle buone pratiche e al contenimento degli eccessi con iniziative educative e formative volte a modificare l’atteggiamento degli operatori sanitari e della popolazione rispetto all’uso del TC.

In questa prospettiva va considerata anche l’opportunità di predisporre percorsi differenziati per l’assistenza alla gravidanza fisiologica e a quella a rischio e valorizzare il ruolo dei vari professionisti, in particolare quello delle ostetriche, promuovendo la loro autonomia nell’assistenza alla fisiologia. La grande variabilità registrata nel Paese tra regioni, tra ASL e tra singoli centri nascita deve essere letta come un’opportunità di possibile miglioramento per le realtà meno virtuose.

In alcuni centri nascita del Paese, che mantengono proporzioni contenute di TC, gli strumenti operativi, i risultati efficaci sono: la conduzione ostetrica omogenea dell’équipe coordinata da un responsabile di sala parto motivato al cambiamento (“specie in via di estinzione” nel nostro Paese), l’utilizzo di protocolli e linee guida condivise basate sulle prove di efficacia (sono disponibili le linee guida ISS su gravidanza fisiologica e taglio cesareo), l’ausilio di strumenti, quali la classificazione di Robson, per una migliore identificazione e interpretazione delle aree critiche, e le esperienze di audit clinico permanente. Infine, ma non ultima, va ricordata la gestione dell’assistenza alla gravidanza e al parto fisiologico affidata alle ostetriche, già realizzata con successo in alcune Asl e centri nascita, la cui efficacia complessiva rispetto ad approcci più tradizionali è stata dimostrata in numerosi trial e in una revisione sistematica, e che può tradursi anche in una riduzione della frequenza del cesareo.

[…] Nell’agenda del ventunesimo secolo la “nascita naturale” figura tra gli obiettivi prioritari a livello europeo a causa della preoccupazione diffusa circa l’effetto iatrogeno di interventi ostetrici privi di una reale indicazione medica. Obiettivo ambizioso ma dovuto, che mi consente di concludere con queste riflessioni con due significative parole pronunciate da una donna che ho avuto il piacere di assistere in occasione del suo primo parto vaginale: “Sono esausta, ma estasiata”